Demande  d'inscription  à  une  école thématique
Radioastronomie Basses Fréquences :
 Instrumentation, Thématiques scientifiques, Projets
4 au 8 juin 2007 au Centre Culturel de Goutelas, 42130 MarcouxDATE LIMITE D’INSCRIPTION : 15 avril 2007
NOM : M., Mme, Mlle   ..............................................................................................Prénom :.................................................Date de naissance......................................
Nom du laboratoire (en toutes lettres) :...................................................................................................................................Adresse ::.............................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................Téléphone :.............................................       Fax :…………………………………E-mail :…………………………………………………………………………………..Pour les salariés du CNRS
N° d'agent :........................................................Grade : ……………………………
N° de la délégation.: ...................Département scientifique auquel est rattachée votre unité :………………………..
Pour les salariés n’appartenant pas au CNRS :
Employeur : ....................................................................................................................................... Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................Profession : ................................................................................ 
Grade ou poste occupé :………………………………………....
Thème de recherche ou fonction actuelle :.................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................

Discipline de formation initiale :......................................................................................Quelles sont les raisons qui vous ont amené à vous inscrire à cette école ?

Quelles retombées espérez-vous de cette école dans le cadre de vos activités professionnelles ?

Fait à ..........................................................., le ....................................................
	Signature du candidat

Nom du directeur d'unité : .......................................................................................................................................
 Avis et signature du directeur d'unité

Formulaire à renvoyer  à Michèle DREYFUS - Observatoire de Paris5 place Jules Janssen  -  92190 MEUDON
Tél : (33) 01 45 07 74 86 fax : 01 45 07 01 89